Este estudio de caso examina la contribución del entrenamiento de la mente compasiva (CMT) cuando se utiliza como recurso en el tratamiento de desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular (EMDR) de un hombre de 58 años, que se presentó después de un trauma reciente con angustia psicológica y síntomas somáticos. —una incapacidad para firmar su nombre. Se administraron cuestionarios de autoinforme (Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria [HADS], Escala de Impacto de Eventos-R [IES-R] y Escala de Autocompasión [SCS]) antes, a mitad de la terapia, después de la terapia y a los 9 meses de seguimiento.

EMDR con CMT facilitó el recuerdo de recuerdos olvidados sobre la muerte traumática de su hermana décadas antes, con emociones relacionadas de vergüenza y dolor, creando una idea de cómo estos eventos pasados se vinculaban con su actual fobia a firmar firmas. Ocho sesiones de terapia dieron como resultado la eliminación de la fobia del cliente a las firmas y una reducción de los síntomas relacionados con el trauma, una elevación del estado de ánimo y un aumento de la autocompasión. Los efectos se mantuvieron a los 9 meses de seguimiento. La sección “Discusión” destaca el valor de trabajar en colaboración con los clientes para satisfacer mejor sus necesidades individuales.

Este estudio de caso examina el papel del entrenamiento de la mente compasiva (CMT) cuando se utiliza como recurso en la desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular (EMDR). El estudio explora el tratamiento de emociones reprimidas que se manifestaron somáticamente décadas después de un evento traumático. Este análisis considera el impacto del uso de CMT como recurso dentro de la práctica de EMDR e ilustra el valor de este enfoque terapéutico para mejorar la autocompasión y la comprensión.
Ninguna terapia es una panacea para todos y los individuos pueden encontrar útiles diferentes enfoques terapéuticos en diferentes momentos de su vida y según sus escenarios personales ( McLeod, 2010 ).

En consecuencia, es esencial que los terapeutas trabajen en colaboración con los clientes utilizando cualquier intervención terapéutica que mejor satisfaga las necesidades individuales de los clientes. Varios investigadores y médicos han escrito sobre el valor de integrar EMDR con otros tratamientos (p. ej., Shapiro, 2002 ; Shapiro, Kaslow y Maxfield, 2007 ). El desarrollo de enfoques de “tercera ola”, como la atención plena ( Segal, Willams y Teasdale, 2002 ) y la terapia centrada en la compasión ( Gilbert y Irons, 2004 ), ofrece nuevas e interesantes posibilidades para su incorporación a la práctica de EMDR.
Inicialmente, el cliente en este estudio de caso fue remitido con síntomas relacionados con el trauma para un curso de terapia cognitivo-conductual (TCC).

En la actualidad, la TCC es la terapia recomendada en el Reino Unido para muchos problemas de salud mental, incluida la depresión, la ansiedad y el trastorno de estrés postraumático (TEPT; Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica, 2005 ). Layard (2006) sostiene que la salud mental es el mayor problema social de Gran Bretaña y sugiere que la terapia psicológica como la TCC es la solución. La TCC es un tratamiento que desafía la forma en que las personas piensan y se comportan y se ha demostrado que es eficaz en el tratamiento de personas que han sufrido un evento traumático.

Actualmente, el trastorno de estrés postraumático se clasifica como un trastorno de ansiedad que se puede experimentar después de un evento traumático. El trastorno de estrés postraumático puede ser el resultado de un evento único o de una serie de eventos que ocurren durante muchos meses o incluso años. Los tres síntomas principales que se presentan en el trastorno de estrés postraumático son la hiperexcitación, los recuerdos intrusivos (pesadillas y flashbacks) y el entumecimiento emocional ( Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 2000 ).

La terapia tiene como objetivo explorar los sentimientos, el comportamiento y los procesos de pensamiento angustiantes del individuo mediante el uso de técnicas como la exposición gradual ( Grey, Young y Holmes, 2002 ). Un objetivo de la terapia es procesar el trauma de modo que el recuerdo traumático se almacene como un evento pasado ( Ehlers y Clark, 2000 ; Grey, Holmes y Brewin, 2001 ).

Emociones como la vergüenza, la culpa y la culpa son a menudo componentes clave del trastorno de estrés postraumático, aunque no están incluidas en los criterios de diagnóstico del Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales , cuarta edición, revisión del texto ( DSM-IV-TR ) ( Harman & Lee, 2010 ). Estas emociones pueden inhibir la recuperación si el individuo no siente compasión.

El pensamiento implica explorar cómo el cliente razona en su mundo y ve a los demás ( Balcon, Call y Pearlman, 2000 ). Existe un creciente cuerpo de evidencia que sugiere que los individuos pueden beneficiarse al desarrollar compasión por “el yo que fue avergonzado” y/o siente culpa y reproche ( Beaumont, Galpin, & Jenkins, 2012 ; Gilbert, Baldwin, Irons, Baccus, & Palmer, 2006 ; Gilbert y Irons, 2004 ; Lee, Scragg y Turner, 2001 ).

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Entrenamiento de la mente compasiva

Después de la evaluación inicial del cliente, se consideró que un enfoque de TCC que incorporaba CMT era un curso de tratamiento apropiado para él, en primer lugar porque podría ayudar a evitar que el cliente se volviera sensible a las amenazas de rechazo, crítica y autoataques y, en segundo lugar, porque la CMT se superpone sustancialmente. con intervenciones terapéuticas desarrolladas para el trauma ( Wheatley et al., 2007 ). De hecho, Beaumont et al. (2012) sugieren que la CMT puede ser un complemento importante de la terapia para las víctimas de un trauma.

La incorporación de estrategias de CMT en la terapia ofrece una forma creativa de trabajar y puede ayudar a aliviar la autocrítica y ayudar a prevenir recaídas ( Gilbert et al., 2006 ; Gilbert & Irons, 2005 ; Harman & Lee, 2010 ; Neff, Kirkpatrick, & Rude, 2007 ). Las investigaciones sugieren que al combinar TCC y CMT, los individuos aprenderán a desafiar su “diálogo interno” interno siendo afectuosos y comprensivos en lugar de críticos y críticos.

En este caso, a pesar de incorporar la CMT a la terapia, el cliente tuvo dificultades para participar en ciertas intervenciones de TCC. Sin embargo, el cliente había comenzado a responder bien a estrategias que ayudaron a aumentar la compasión y abordar al “crítico interno”. Por ejemplo, empezó a darse cuenta de que tenía una “voz interior acosadora” que le causaba angustia psicológica y había empezado a desafiar a este acosador utilizando las estrategias de visualización que le enseñaron en terapia. Debido a que el cliente se había familiarizado con el referente simbólico de la compasión, se decidió utilizar CMT como recurso y entrelazarlo en el protocolo EMDR.

La CMT aumenta la conciencia y la comprensión de las reacciones automáticas experimentadas que han evolucionado y aprendido durante la infancia. Los principios clave de la CMT son motivar al cliente a preocuparse por su bienestar, volverse sensible a las necesidades y angustias personales y brindar calidez y comprensión hacia sí mismo. Se anima al cliente a emplear acciones de autoconsuelo, y el terapeuta se centra en identificar fortalezas y atributos o habilidades positivas, como buenas estrategias de afrontamiento, coraje y actos de bondad (Gilbert et al., 2006; Gilbert & Irons , 2004 ).

Se lleva a los clientes a revisitar recuerdos positivos y trabajar en aspectos de sí mismos. El pensamiento compasivo implica cómo el cliente razona en su mundo, en sí mismo y en los demás. CMT incluye garantizar que los clientes experimenten pensamientos alternativos como amables, comprensivos y útiles. La lógica no es suficiente y la evidencia es secundaria a la experiencia de recibir ayuda y apoyo. El proceso de la terapia en sí implica que el terapeuta escuche cálidamente, reconozca y valide las emociones y significados personales de los clientes ( Gilbert, 2009 ; Gilbert & Iron, 2004 ).

En resumen, el éxito de la CMT implica que el terapeuta identifique, trace históricamente y valide la función y el origen de las estrategias de seguridad, en parte, para reducir la vergüenza ( Gilbert, 2007 ; Linehan, 1993 ; Ogden, Minton y Pain, 2006 ; Van der Hart) . , Nijenhuis y Steele, 2006 ). La compasión se desarrolla a partir del reconocimiento del cliente de que su patología y sus síntomas “no son su culpa”. Una vez que el cliente deja de condenarse y culparse por sus síntomas, pensamientos y sentimientos, es más libre para progresar hacia asumir responsabilidades y aprender a afrontar la situación.

Gilbert y Irons (2005) sugieren que el sistema de regulación del afecto es poco accesible en personas con mucha vergüenza y autocrítica, en quienes el sistema de regulación del afecto de “amenaza” domina la orientación hacia sus mundos interior y exterior. Por lo tanto, la CMT como recurso y tejido se integró con EMDR para ayudar al cliente a desarrollar experiencias de calidez interior, compasión por sí mismo, seguridad y tranquilidad al mismo tiempo que explora el evento traumático.

Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares

Se seleccionó EMDR como método terapéutico porque enfatiza los recuerdos perturbadores como causa de la psicopatología y es útil para aliviar los síntomas del trauma. Su eficacia en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático está bien reconocida (p. ej., Bisson et al., 2007 ; Foa, Keane, Friedman y Cohen, 2009 ; Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica, 2005 ; Schubert y Lee, 2009 ; Seidler y Wagner, 2006 ).

En particular y de relevancia para este estudio, Solomon y Shapiro (1997) sugieren que la terapia EMDR acelera significativamente la recuperación de una pérdida traumática. La evidencia preliminar también indica que EMDR puede ser eficaz para los trastornos somatomorfos y los síntomas médicamente inexplicables, especialmente cuando la aparición del síntoma estuvo relacionada con un evento traumático ( Russell, 2008 ; van Rood & de Roos, 2009 ).

El modelo de procesamiento adaptativo de la información (AIP) de Shapiro (2001) establece que el cuerpo y la mente tienen un sistema de procesamiento natural ( Shapiro, 1989 ), que controla, filtra y reacciona a la información entrante. Cuando nos enfrentamos a un trauma, el sistema de procesamiento de información a veces se interrumpe (como una herida bloqueada en el cuerpo), lo que puede causar una variedad de síntomas traumáticos ( Parnell, 2007 ). Según Shapiro ( 1989 , 1995 , 2001 , 2007 ), una experiencia traumática puede abrumar los mecanismos de afrontamiento neurológicos habituales, lo que da lugar a que los estímulos asociados se procesen y almacenen de forma inadecuada en una red de memoria aislada.

Esto puede provocar emociones desadaptativas; pensamientos, imágenes y sensaciones intrusivas; y futuras respuestas desadaptativas. El objetivo de EMDR es reprocesar y desbloquear recuerdos angustiosos. EMDR ayuda a acceder a las redes de memoria y trabaja para integrar material aislado o disociado en el todo modificándolo e incorporándolo con información más adaptativa. Desde esa perspectiva, aumentar la autocompasión fortalece las redes de memoria de esos recursos, permitiéndoles estar disponibles para integrarse en recuerdos traumáticos durante EMDR.

Shapiro (1995) describió EMDR como un enfoque de tratamiento de ocho fases que incorpora (a) historia y evaluación del cliente; (b) preparación para EMDR: mejorar la estabilización y fortalecer los recursos personales como la autocompasión; (c) evaluación de la memoria a abordar: identificación de imágenes asociadas, cognición negativa, cognición positiva preferida, emociones y sensaciones corporales; (d) desensibilización del recuerdo angustioso; (e) instalación de la cognición positiva; (f) escaneo corporal; g) cierre de la sesión; yh) reevaluación. Durante EMDR, se enfocan experiencias pasadas y presentes relacionadas, haciendo que el cliente se concentre durante una “serie” de aproximadamente 30 s en aspectos de la experiencia objetivo mientras se realizan simultáneamente movimientos oculares horizontales dirigidos por el terapeuta.

Después de cada serie, el cliente informa del material asociado que se obtuvo durante la serie y ese material normalmente se convierte en el foco de la siguiente serie. Ocasionalmente, este proceso se detiene y el terapeuta puede utilizar un “entretejido”, cambiando el enfoque para reiniciar el procesamiento. En el caso descrito en este estudio, ocasionalmente se utilizó material CMT como entretejido. Una vez que se han procesado los recuerdos, el terapeuta explora cómo le gustaría al cliente sentir, creer y actuar en el futuro ( Parnell, 2007 ; Shapiro, 2001 ). Al final de la terapia, el cliente debe sentirse seguro física, cognitiva y emocionalmente con respecto a los acontecimientos futuros previstos.

El protocolo de tratamiento EMDR combina elementos de una variedad de enfoques psicoterapéuticos ( Shapiro, 1995 ). Por ejemplo, incluye elementos de terapias cognitivas ( AT Beck, 1967 ), conductuales ( Skinner, 1969 ), centradas en la compasión ( Gilbert, 2003 ) y centradas en el cliente ( Rogers, 1980 ). EMDR se diferencia de la TCC por el énfasis en la idea de que el trauma puede mantenerse en una red de memoria a la que no se puede acceder hasta que se accede a algún aspecto de la red ( Shapiro, 2001 ). EMDR y CBT tienen similitudes en el sentido de que ambos utilizan la evaluación, la conceptualización de casos y trabajan en colaboración con el cliente.

Además, ambos enfoques examinan el comportamiento, las cogniciones, las emociones y las respuestas fisiológicas. Ambos enfoques utilizan el diálogo socrático, el descubrimiento guiado y examinan y exploran objetivos. Sin embargo, al cliente le resultó difícil abordar algunos aspectos de la TCC fuera de la terapia; por ejemplo, encontró abrumadoras las tareas de exposición graduada, lo que le provocó sentimientos de culpa y vergüenza. Por lo tanto, se consideró que CMT y EMDR eran intervenciones apropiadas.

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Introducción al caso

El caso de Tom (seudónimo) es un ejemplo de cómo el uso de CMT como recurso en EMDR resolvió el duelo en un individuo que experimentaba síntomas de trauma físico y psicológico vinculados al pasado y al presente.

Tom era un hombre blanco casado de 58 años que fue remitido a terapia para tratar los síntomas relacionados con el trauma después de un accidente de tráfico (RTA) 18 meses antes en el que afirmó haberse lesionado la mano. Varios exámenes físicos no revelaron ninguna lesión en la mano; por lo que fue remitido a intervención psicológica por este síntoma médicamente inexplicable.

Tom era director de una empresa exitosa, tenía buenas redes de apoyo social y reportaba una infancia estable y feliz y sin antecedentes psiquiátricos. Se le remitió al primer autor para que le ayudara con la ansiedad, el trauma y los síntomas fóbicos. Desde la RTA, Tom había desarrollado miedo a firmar con su nombre delante de la gente y fue remitido a terapia para esta fobia.

La TCC combinada con CMT fue la opción de tratamiento inicial. Sin embargo, después de cuatro sesiones, Tom informó que le costaba participar en los experimentos conductuales involucrados. Por ejemplo, había tenido dificultades con las tareas de exposición, una de las cuales consistía en firmar un cheque en el supermercado. Informó: “No pude hacerlo. . . . Sacudo tanto que hago un agujero en el papel. . . . Sigo temblando cuando tengo que firmar mi nombre. . . Sé que es estúpido pero nunca me había sentido tan patético”. Tom y el primer autor decidieron que EMDR puede ser una intervención más apropiada.

Presentar problemas

Los síntomas que presentaba Tom incluían pensamientos intrusivos. Por ejemplo: “Qué pensará la gente si me ve temblando” o “Pude haber muerto en ese accidente”. La imagen reportada por Tom era de él sentado frente a otras personas intentando firmar su nombre mientras temblaba y sudaba incontrolablemente. Los síntomas fisiológicos de Tom incluían falta de concentración y alteraciones del sueño. Tuvo pesadillas sobre la RTA y reportó problemas para dormir debido a pensamientos repetidos de “qué pasaría si”. Tom fue muy autocrítico y dijo sentirse lloroso, frustrado, avergonzado y enojado por haber desarrollado el problema.

Objetivos del cliente

Se discutieron los objetivos de la terapia y Tom informó que quería aprender a afrontar y comprender su trauma y sus síntomas de ansiedad y poder firmar con su nombre en público porque era una tarea que había evitado hacer desde la RTA. Quería dejar de utilizar estrategias de evitación para afrontar su problema y recuperar el disfrute de las actividades sociales una vez resuelta su dificultad. El plan de tratamiento incluía CMT para ayudar a Tom a lidiar con los sentimientos de vergüenza y autocrítica. A continuación se ofrece una explicación de los procesos implicados.

Historial del cliente

Tom no tenía antecedentes médicos importantes, pero recientemente su médico de cabecera (GP) le había recetado betabloqueantes (propranolol) para ayudar a limitar los síntomas relacionados con la ansiedad, como las palpitaciones. Tom se describió a sí mismo como una persona feliz que se alejaba de situaciones estresantes. Informó que tenía una relación amorosa, feliz y satisfactoria con su esposa que había durado 25 años y que no tenía antecedentes de abuso emocional, físico o sexual.

Después de la RTA, comenzó a temer asistir a las reuniones del equipo y declaró que su consumo de alcohol había aumentado a una botella de vino por noche. Al inicio de la terapia, esto se redujo a la mitad. Tom tenía cuatro hermanos e informó que su hermana menor, embarazada de siete meses, había muerto trágicamente en un accidente automovilístico cuando él tenía 19 años.

Evaluación

Inicialmente, Tom creyó que se había lastimado la mano en un RTA porque había comenzado a encontrar extremadamente difícil firmar su nombre en público. Sin embargo, el examen médico descartó daños físicos, por lo que se recomendó psicoterapia. Tom fue remitido con síntomas fóbicos relacionados con el trauma. Se utilizaron las siguientes herramientas de medición para evaluar los síntomas antes del tratamiento (antes de EMDR + CMT y después de CBT + CMT), a mitad del tratamiento (Sesión 4), después del tratamiento (Sesión 8) y en el seguimiento a los 9 meses.

Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS)

La HADS es una escala de autoinforme de 14 ítems con dos subescalas que miden la ansiedad y la depresión ( Snaith y Zigmond, 1994 ). La HADS obtiene una puntuación de 42 (21 para las subescalas de ansiedad y 21 para la depresión). Cada ítem recibe una puntuación de 0 a 3, y una puntuación de 8 o más en una o ambas subescalas indica síntomas de depresión y/o ansiedad. El HADS se ha validado con éxito en varios entornos ( Haerter, Reuter, Gross-Hardt y Bengel, 2001 ; Moorey et al., 1991 ; Savard, Laberge, Gauthier, Ivers y Bergeron, 1998 ).

Escala de Impacto de Eventos Revisada (IES-R)

La IES-R es una escala de autoinforme de 22 ítems que mide los síntomas de evitación, intrusión e hiperactivación ( Horowitz, Wilner y Alvarez, 1979 ; Weiss y Marmar, 1996 ). Una puntuación superior a 33 sugiere que quien completa está experimentando síntomas significativos de intrusión, evitación o hiperactivación en un intento de manejar las consecuencias dolorosas de un incidente traumático ( Creamer, Bell y Failla, 2003 ). El IES-R ha sido validado con éxito en varios entornos (JG Beck et al., 2008 ; Creamer et al., 2003 ).

Escala de autocompasión: formato abreviado (SCS-SF)

La SCS es una escala de autoinforme de 12 ítems que mide la autocompasión ( Neff, 2003 ). Las puntuaciones se obtienen calculando la puntuación media de las respuestas del cuestionario (se aplica la puntuación inversa a algunos de los ítems del cuestionario). Esto da una puntuación media de autocompasión total. Una puntuación media de 1,0 a 2,5 indica baja autocompasión, 2,5 a 3,5 moderada y 3,5 o más alta ( Neff, 2003 ). El SCS-SF representa una alternativa confiable y válida al SCS de formato largo, especialmente cuando se analizan las puntuaciones generales de autocompasión ( Raes, Pommier, Neff y Van Gucht, 2010 ).

Escala de Experiencias Disociativas II (DES II)

El DESII es un cuestionario de escala de autoinforme de 28 ítems que mide las experiencias diarias de disociación en la vida del cliente ( Carlson y Putnam, 1993 ). La puntuación total se determina calculando la puntuación media de todos los elementos. Carlson y Putnam (1993) sugieren que una puntuación límite de 20 sugiere PTSD. El DES tiene muy buena validez y confiabilidad y buenas propiedades psicométricas generales según lo revisado por sus desarrolladores originales ( Carlson y Putnam, 1993 ; Carlson et al., 1993 ).

Además y de acuerdo con el protocolo estándar de EMDR, también se utilizaron las siguientes escalas:

Escala de validez de la cognición (VOC)

La escala VOC desarrollada por Shapiro (1995) es una escala de medición subjetiva con puntuaciones que van del 1 al 7 ( completamente falso a completamente verdadero ), donde 1 representa totalmente increíble y 7 totalmente creíble. Se utiliza para evaluar la validez sentida de una cognición positiva preferida.

Escala de Unidades Subjetivas de Perturbación (SUD)

La escala SUD es una escala subjetiva que se utiliza para examinar el nivel de perturbación de los incidentes objetivo (Shapiro, 1989 ; Wolpe, 1991). Las puntuaciones varían de 0 (sin sensación de perturbación) a 10 (peor perturbación). Se utiliza durante EMDR para evaluar la angustia emocional asociada con los recuerdos traumáticos y para determinar si han sido desensibilizados de manera efectiva.

Conceptualización de casos

El modelo AIP de Shapiro (1995) ofrece un marco para conceptualizar la presentación de Tom y organizar su tratamiento. Este modelo plantea la hipótesis de que la mayoría de las patologías son síntomas de recuerdos traumáticos o angustiosos que se almacenan en redes de memoria aisladas, y que el procesamiento de estos recuerdos resolverá los síntomas.

Las personas que experimentan síntomas relacionados con el trauma a menudo no tienen explicación para la activación de los desencadenantes y las reacciones corporales dramáticas ( Scott y Stradling, 2006 ). Van der Kolk y Saporta (1999) propusieron que “el cuerpo lleva la cuenta” y retiene somáticamente recuerdos traumáticos. El modelo AIP considera este tipo de experiencias somáticas y síntomas médicamente inexplicables como una activación de material almacenado en una red de memoria disfuncional.

El modelo requiere que los terapeutas desarrollen con los clientes un plan de tratamiento específico, que implica examinar recuerdos clave relacionados con los síntomas actuales. El protocolo EMDR indica que los recuerdos más tempranos y fuertes deben procesarse primero porque pueden haber sentado las bases para la disfunción actual (Shapiro, 1995). Los estímulos actuales más recientes y cualquier estímulo actual asociado deben reprocesarse antes de instalar una Plantilla Futura, un protocolo EMDR para desarrollar imágenes mentales para futuros comportamientos positivos.

Se plantearía la hipótesis de que eventos traumáticos previos (muerte trágica de la hermana embarazada de Tom) contribuyen a los sentimientos actuales de vergüenza y síntomas relacionados con el trauma de Tom. Su reciente accidente automovilístico y su posterior fobia fueron el detonante que afectó sus cogniciones (“soy estúpido”), su comportamiento (evitar firmar su nombre), su afecto (sentimientos de vergüenza) y su fisiología.

El procesamiento de Tom parecía estar bloqueando el acceso a las redes de memoria y, por lo tanto, impedía que se llevara a cabo el procesamiento adaptativo de la información. Tom utilizó estrategias de evitación para no tener que firmar con su nombre en público, lo que a corto plazo redujo los síntomas relacionados con la ansiedad de Tom, pero mantuvo la creencia de que soy estúpido. Sin embargo, a pesar de los intentos de evitarlo, Tom no pudo evitar firmar documentos, lo que le llevó a pensamientos intrusivos inútiles y sentimientos de vergüenza.

Curso de tratamiento

Como se mencionó anteriormente, Tom anteriormente tuvo cuatro sesiones de CBT integradas con CMT. Cuando informó de una abrumadora incapacidad para participar en los ejercicios de exposición a la TCC y los experimentos conductuales, la TCC fue reemplazada por EMDR. Además, se decidió que los beneficios de la CMT se utilizarían para obtener más recursos dentro del protocolo EMDR. En particular, se utilizaron estrategias de CMT como imágenes compasivas, redacción de cartas compasivas y ejercicios de respiración consciente para ayudar a Tom a abordar su crítica interna y sus sentimientos de vergüenza. Las tareas centradas en la compasión se compararon con las tareas de fisioterapia, y los ejercicios desarrollaron la fuerza psicológica en lugar de la fuerza física.

Sesiones EMDR 1 y 2: los primeros y peores recuerdos

Para iniciar el tratamiento EMDR se desarrolló el recurso de un “lugar seguro” ( Shapiro, 2001 ). Tom pudo conectarse a este lugar seguro. Al comienzo de la primera sesión, Tom imaginó un “consejero interno compasivo”, una imagen amable y enriquecedora que ofrecía seguridad y calidez ( Rossman, 1987 ). El “asesor interior” era una imagen que ofrecía perspectiva, no juzgar, sabiduría, fuerza y alimentaba sentimientos de seguridad y calidez. Tom informó que esta estrategia lo ayudó a ser más compasivo y a preocuparse por su propio sufrimiento en lugar de ser crítico y crítico. Esta imagen se mejoró utilizando de cuatro a seis series lentas de movimientos oculares, que es el método EMDR para fortalecer los recursos.

El peor recuerdo de Tom fue su apretón de manos cuando sostenía un bolígrafo en la mano. La imagen más inquietante fue la de la gente mirándolo mientras firmaba. La cognición negativa (NC) de Tom fue Soy estúpido y su cognición positiva (PC) fue “Tengo inteligencia”. El VOC se utilizó para medir qué tan cierto se sentía el PC en una escala de 1 a 7 y Tom calificó su PC con 1.

Tom informó que cuando recordó la imagen/incidente y el pensamiento relacionado Soy estúpido, se sintió enojado, avergonzado y y miedo. Utilizando la escala SUD, se le pidió a Tom que calificara qué tan perturbador se sentía el incidente en una escala de 0 a 10. Tom informó una puntuación de 9 y cuando se le preguntó: “¿En qué parte de tu cuerpo lo sientes?” él respondió: “cabeza, estómago y mano derecha”.

Los recuerdos clave (acontecimientos autodefinidos) de la infancia pueden congelarse o almacenarse de forma disfuncional en el sistema de memoria y, por lo tanto, es importante identificar estos acontecimientos pasados que han sentado las bases de los problemas actuales (Shapiro, 2001 ).

El terapeuta le hizo a Tom la siguiente pregunta: “¿Cuándo fue la primera vez que recuerdas haberte sentido así?” Tom respondió: “No lo recuerdo”. El protocolo en este caso es utilizar la “técnica de flotación hacia atrás” ( Browning, 1999 ), que implica que el cliente recuerde la imagen del trauma reciente y las palabras negativas y reacciones corporales asociadas. La técnica requiere que el cliente regrese a una época anterior de su vida en la que experimentó los mismos pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales.

Dos recuerdos tempranos y dolorosos fueron recordados de su infancia:
1 Un incidente cuando tenía 13 años cuando su hermana abrió una carta dirigida a él, lo que lo enojó mucho. Informó que abrir la carta por accidente fue un error fácil ya que ambos tenían las mismas dos iniciales y apellido. Después de este incidente, Tom dejó de usar la inicial del segundo nombre para evitar la confusión con el correo entrante. Informó: “Ahora suena estúpido, pero en aquella época, cuando éramos niños, recibir una carta dirigida a ti y abrirla tú mismo era un gran problema”.

2 El día que mataron a su hermana en un RTA fue cuando él tenía 19 años. En ese momento, Tom había cerrado sus emociones abrumadoras y nunca las procesó. Había olvidado lo doloroso que había sido el incidente. Después de la muerte de su hermana, Tom volvió a usar la inicial de su segundo nombre en su firma e informó: “Hice esto en memoria de mi hermana”.

El reciente accidente automovilístico parecía haber desencadenado emociones no resueltas sobre la muerte de la hermana de Tom. Se hizo evidente que la ansiedad de Tom por firmar su nombre estaba relacionada con la pérdida de su hermana porque su mano se atascaba o temblaba cuando escribía la inicial del segundo nombre (NC—Soy estúpido, PC—“Soy inteligente”).

El procesamiento EMDR comenzó con el primer recuerdo, cuando su hermana abrió su correo por accidente. Tom informó que sentía vergüenza y enojo al recordar la imagen objetivo y la cognición negativa. Tom calificó la validez del PC en 2 en la escala VOC. Además, su unidad subjetiva de calificación de perturbación fue 9. El procesamiento trajo un recuerdo más rico del incidente, y Tom informó que al escuchar al cartero en la puerta, su madre comenzó a gritar porque estaba discutiendo con su hermana sobre el correo. Al concluir la sesión, la calificación SUD de Tom se redujo a 5, y Tom informó conmoción en relación con los detalles de su retirada.

Al final de la sesión, Tom parecía tenso y emocional, por lo que se utilizó el protocolo de desarrollo de recursos CMT relacionado. Tom se centró en lo que necesitaba, lo que le gustaría creer, sentir y hacer, y recordó un evento pasado en el que había demostrado estas cualidades, recursos, comportamientos y fortalezas específicos. Las preguntas formuladas incluyeron las siguientes: “Si te despertaras cada mañana con ese ‘consejero compasivo interior’ a tu lado,

¿ Qué sería diferente?”
¿ Cómo saludarías el día?”
Si tuvieras eso. . . en cada parte de tu cuerpo, ¿cómo sería?”
Tom se centró en una imagen de sus experiencias y emociones sensoriales y corporales relacionadas mientras realizaba una serie de movimientos oculares cortos y lentos que continuaron hasta que informó sentir cambios corporales positivos. Se siguió el protocolo para una sesión incompleta y se utilizó el ejercicio del lugar seguro de Tom. Tom accedió a escribirse a sí mismo una carta compasiva para la siguiente sesión, que comenzaba con “mi angustia es comprensible porque. . . .”

Sesiones EMDR 3 y 4

La sesión comenzó con una actualización sobre la tarea de la semana anterior. Tom informó que al principio le resultó difícil escribir una carta compasiva, pero que le resultó una tarea poderosa y gratificante.

Se exploró una actualización sobre el nivel de SUD para los incidentes abordados en la Sesión 2. El nivel SUD se informó en 5, por lo que se procesó aún más el recuerdo de su hermana abriendo su carta. La desensibilización mediante movimientos oculares continuó con una serie de 6 series de movimientos oculares (aproximadamente 50 movimientos oculares de izquierda a derecha). Tom informó que sintió una alteración física en la cabeza y el estómago, y luego su atención se centró espontáneamente en el día en que mataron a su hermana. El terapeuta decidió mantener en movimiento el procesamiento EMDR y permitió este cambio de objetivo.

El procesamiento generó muchos detalles sobre el día en que la policía llamó a la puerta para contarles a sus padres sobre la trágica RTA y cómo su madre quedó desconsolada por el dolor. Tom informó: “Creo que entré en piloto automático. Estaba devastada, pero recuerdo haber intentado mantener la calma por mis padres”. Informó que se sentía avergonzado y culpable después del funeral y que tenía pensamientos recurrentes y frecuentes sobre su hermana. Informó que era bastante duro consigo mismo: “Recuerdo haber pensado, recupérese”. Fue aproximadamente 3 meses después de la muerte de su hermana que decidió volver a usar su segundo nombre: “Recuerdo haber pensado que comenzaría a usarlo nuevamente en memoria de ella”.

El procesamiento continuó y el nivel SUD se redujo a 2. Se siguió el protocolo EMDR para una sesión incompleta. Se asignaron tareas relacionadas con CMT.

Sesión EMDR 5

La sesión 5 comenzó con una actualización de la semana anterior. Nuevamente, se verificó la calificación SUD y Tom la reportó como 1-2.

El procesamiento continuó con el objetivo de la muerte de su hermana. A mitad de la sesión, la calificación SUD se redujo a 0. El protocolo en este caso es pasar a la Fase 5 (instalación), que vincula la cognición positiva deseada con la memoria original. Tom pensó en el incidente original y en el PC mientras realizaba una serie de movimientos oculares.

Se asignó una calificación de VOC de 7 y así avanzamos a la Fase 6 (escaneo corporal) del Modelo de 8 Fases. Tom cerró los ojos y recordó la PC mientras informaba sus sensaciones corporales. Se solicitaron más movimientos oculares para fortalecer los sentimientos positivos cuando se informó malestar. Al final de la sesión, se asignaron tareas de CMT.

Sesión EMDR 6

Se llevó a cabo una reevaluación de la sesión 5 y Tom no informó ninguna angustia por el recuerdo de la muerte de su hermana. Luego, el tratamiento pasó a procesar los recuerdos presentes. Tom informó que durante una reunión de trabajo importante, comenzó a temblar y no podía firmar con su nombre. Recordó las emociones asociadas, las sensaciones físicas (malestar en la mano y la cabeza) y el NC (soy estúpido) mientras realizaba cinco series más de movimientos oculares.

En respuesta, los niveles de SUD cayeron de 9 a 2. Una vez más, se utilizó el “consejero compasivo interno” de Tom y se realizó un ejercicio en un lugar seguro. El consejero compasivo interno de Tom era fuerte, sabio y sin prejuicios, lo que ayudó a crear sentimientos de paz, aceptación y consuelo para Tom. Se asignaron tareas relacionadas.

Sesión EMDR 7

Tom informó que no sintió ninguna perturbación cuando pensó en el recuerdo objetivo de la sesión anterior, con la imagen de temblar durante una reunión importante y no poder firmar su nombre. Informó una puntuación VOC de 7 al recordar la PC “Soy inteligente/puedo aprender a afrontar la ansiedad”. Se siguió el protocolo para el modelo EMDR de 8 fases. A continuación, se procesó el recuerdo del reciente accidente automovilístico de Tom (NC—“No estoy seguro.”/PC—“Estoy seguro ahora”), en el que había experimentado un pequeño golpe y se convenció de que había adquirido una lesión en la mano.

Durante la etapa de evaluación inicial, informó: “Mis problemas para escribir mi nombre y sostener mi bolígrafo se deben a que me lastimé la mano en el accidente”. Dos exámenes físicos habían descartado daños físicos. Al comienzo de esta sesión, Tom informó:

Tom: “Sé lo que me ha estado pasando. . . El choque ha abierto algo en mí que me recordó a mi hermana y su muerte. . . .”

Terapeuta: “¿Qué crees que se ha abierto en ti?”

Tom: “Bueno, me han dicho que no hay ningún problema físico en mi mano. . . Mi mano se estaba atascando cuando escribí la inicial de mi segundo nombre. . . Quizás el accidente automovilístico me recordó el accidente que ella tuvo. . . cuando murió.”

Tom mantuvo la imagen, el pensamiento, la emoción y la sensación física en sus pensamientos, mientras realizaba una serie de movimientos oculares. Informó que sintió malestar mientras continuaba el procesamiento. El nivel SUD se redujo a 0. Se empleó la Fase 5 (instalación) y la Fase 6 (escaneo corporal) del Modelo de 8 Fases antes de comenzar a trabajar en la futura plantilla de Tom, que se planificó para la siguiente sesión. Se asignaron tareas relacionadas con CMT.

Sesión EMDR 8

La sesión de terapia final comenzó con una reevaluación de los recuerdos objetivo. Tom no informó ninguna alteración y su puntuación SUD fue 0. Todos los materiales pasados y presentes se habían procesado por completo, por lo que se siguió el protocolo para una plantilla futura. El terapeuta le pidió a Tom que se visualizara firmando su nombre en una reunión. Pensó en la tarea como si estuviera viendo una película. Le pidieron que se visualizara en una sala llena de gente y le pidieran que firmara un cheque. Pudo imaginarse a sí mismo tranquilo, confiado y sin experimentar ninguna discapacidad en su mano. Este proceso se repitió y una vez más Tom no informó ninguna perturbación.

En esta sesión final, Tom reconoció el dolor y la vergüenza que había sentido en una carta compasiva, que terminaba: “He pasado por mucho dolor recientemente y estoy realmente orgulloso de estar cuidándome y siendo más amable conmigo mismo. . . Estoy seguro de que mi hermana estaría feliz”.

Seguimiento de nueve meses

Tom informó: “Mi vida ha cambiado. . . He estado firmando mi nombre en el supermercado, así como en el trabajo. . . He empezado a visitar la tumba de mi hermana. . . He encontrado consuelo y paz al ir allí de vez en cuando para charlar”.

Resultados

En el HADS, al comienzo de EMDR, la puntuación de ansiedad de Tom (18) respaldaba que padecía ansiedad grave y la puntuación de depresión (11) sugería que padecía una depresión moderada. Las puntuaciones postterapia para las subescalas de ansiedad (5) y depresión (5) estuvieron dentro del rango “normal”. En el IES-R, las puntuaciones antes de la terapia mostraron una marcada angustia emocional antes de la terapia, con grandes reducciones en la hiperactivación posterior a la terapia (4), pensamientos intrusivos (4) y conductas de evitación (5).

Las puntuaciones en la SCS respaldan que Tom desarrolló autocompasión a medida que avanzaba la terapia. Una puntuación de 1,96 en el pretratamiento indicó baja autocompasión, 2,72 en la mitad del tratamiento indicó autocompasión moderada y 3,71 en el postratamiento representó altos niveles de autocompasión (Neff, 2003). A los 9 meses de seguimiento, estos se mantuvieron altos.

Discusión

Selección de tratamiento

Inicialmente, Tom fue remitido a un curso de TCC (que tenía como objetivo utilizar CMT), pero Tom informó que tenía dificultades para realizar tareas de TCC fuera de la terapia. Se sintió públicamente avergonzado cuando tuvo dificultades para firmar su nombre. Tom también informó que su fracaso con la tarea asignada estaba aumentando sus sentimientos de vergüenza y culpa.

Una debilidad muy reportada de la TCC es que los individuos pueden decir que entienden la lógica del enfoque pero reportan que no “se sienten mejor”; en consecuencia, no perseveran en las tareas y no pueden participar adecuadamente en la terapia y, por lo tanto, no logran los resultados esperados ( Grant, Townend, Mulhern y Short, 2010 ). Debido a estos desafíos, el terapeuta y Tom decidieron suspender la terapia CBT.

Sin embargo, Tom se había involucrado bien con CMT. Tom informó que pudo comprender cómo los pensamientos, los recuerdos y las imágenes afectan el cerebro y afirmó: “Soy mi peor enemigo”. Acogió con agrado la idea de trabajar con “su matón interno” para cambiar este problema de larga data.

Por lo tanto, se decidió continuar con CMT y utilizar EMDR en lugar de CBT para abordar sus recuerdos traumáticos. Tanto la TCC como la EMDR son tratamientos recomendados para el trastorno de estrés postraumático ( Bisson et al., 2007 ) y la EMDR también puede ser útil para síntomas médicamente inexplicables ( van Rood y de Roos, 2009 ). La CMT se utilizó como recurso dentro del enfoque EMDR.

Este caso enfatiza la importancia de utilizar planes de tratamiento, que sean adaptables y estén diseñados para satisfacer las necesidades individuales ( Shapiro, 2001 ). Los resultados respaldan el argumento de que los psicoterapeutas adaptan la terapia para satisfacer las necesidades de cada individuo remitido a terapia ( Grant et al., 2010 ). También consideramos esencial que los psicoterapeutas midan la efectividad de las intervenciones para monitorear la respuesta al tratamiento e identificar qué enfoque es más efectivo para el cliente individual en sus circunstancias específicas.

Efectividad del tratamiento

La terapia EMDR combinada con CMT fue un tratamiento eficaz para Tom. Todavía estaba muy sintomático después de sus cuatro sesiones de TCC, con puntuaciones que indicaban ansiedad severa y depresión moderada en la HADS, estrés postraumático sustancial en la IES-R y baja autocompasión en la SCS. Después de EMDR, todas estas puntuaciones estaban en el rango normal y reflejaban un regreso a su estilo de vida normal (ver Figuras 1 y 2).

Además, Tom pudo firmar sin ningún síntoma de ansiedad o vergüenza. Estos beneficios del tratamiento continuaron y fueron evidentes a los 9 meses de seguimiento. Los comentarios de Tom también sugieren una transformación en lo que había sido un patrón de autocrítica y baja autocompasión durante toda su vida.

Es interesante observar que la TCC que se le proporcionó originalmente a Tom no fue un tratamiento eficaz para él. Informó de una incapacidad para realizar los ejercicios de exposición y experimentó un aumento resultante de la vergüenza. Por el contrario, EMDR con CMT resultó ser una intervención más eficaz. El diseño de investigación de este estudio no nos permite determinar las contribuciones individuales que EMDR y CMT hicieron al resultado. En particular, aunque podemos plantear la hipótesis de que, al aumentar la autocompasión y la bondad amorosa, el trabajo de CMT alivió su vergüenza y provocó que estuviera más abierto a recordar sus recuerdos dolorosos, el diseño del estudio no midió la contribución individual de cada tratamiento.

Sin embargo, el diseño sí nos permite evaluar la contribución de la alianza terapéutica. Lambert y Barley (2002) informaron que sólo el 15% de la mejora del cliente se debe al uso del modelo teórico, siendo las características del cliente y del terapeuta y/o la alianza terapéutica un papel importante en la ayuda a la recuperación.

Tal proposición sugiere que la mejora de Tom sería principalmente el resultado de la alianza terapéutica y/o de la relación cliente-terapeuta, independientemente del enfoque terapéutico empleado. En esta situación, todo el tratamiento de Tom fue proporcionado por el mismo terapeuta, quien sólo empleó una segunda (y exitosa) estrategia de tratamiento después de no obtener resultados con el método inicial. El éxito de ese segundo tratamiento sugiere que la CMT con EMDR proporcionó un efecto de tratamiento mayor que el simplemente derivado de un efecto positivo cliente-terapeuta.

Las contribuciones de la CMT dentro de EMDR

El caso de Tom proporciona evidencia de que los enfoques centrados en la compasión pueden ser muy efectivos como recursos y entrelazados en EMDR para ayudar a reducir los sentimientos de culpa y vergüenza asociados con la pérdida traumática. La efectividad aparente de esta intervención combinada demuestra el aumento de la autocompasión de Tom durante el transcurso del tratamiento, con puntuaciones que aumentan de niveles bajos a altos de autocompasión.

Durante el trauma inicial de Tom, la pérdida de su hermana, su angustia emocional no fue procesada y quedó almacenada en una red de memoria aislada. Informó haber experimentado sentimientos de culpa y vergüenza y pensamientos de “no soy lo suficientemente bueno”. Explicó que durante los años siguientes se había convertido en su peor crítico. La aplicación de la CMT fue muy valiosa porque puso de relieve patrones emocionales y pensamientos desadaptativos de larga data que habían sido problemáticos a lo largo de la vida de Tom.

Tom encontró que las imágenes compasivas, la escritura compasiva de cartas y los ejercicios de respiración consciente le permitieron abordar su crítica interna y sus sentimientos de vergüenza. Dijo que escribir sobre su viaje, crear un lugar seguro e imaginar una persona cálida, comprensiva, sabia y amable le ayudó a desarrollar compasión por sus propias luchas.

Se le pidió a Tom que construyera una autoimagen compasiva, lo que incluía hacer preguntas como las siguientes: “¿Cómo sería tu imagen compasiva y afectuosa ideal?”; “¿Cómo le gustaría que sonara su imagen ideal, compasiva y afectuosa?”; “¿Qué otras cualidades sensoriales puedes darle?”; “¿Cómo le gustaría que su imagen compasiva y afectuosa ideal se relacionara con usted y cómo le gustaría que se relacionara con su imagen compasiva y afectuosa?” Tom también imaginó cómo sería su “crítico interior” y exploró lo que le diría su sabiduría compasiva.

La principal fortaleza de Tom, tal vez, fue que pudo participar bien en las actividades de tarea fuera de la terapia, escribiendo cartas e imágenes compasivas, lo que resultó en intervenciones muy exitosas.

En ocasiones, durante el procesamiento EMDR, Tom tendía a ser autocrítico y menospreciativo, y fue útil identificar y cuestionar estos sucesos. Durante EMDR, se incluyeron entrelazamientos compasivos para ayudar a Tom a desarrollar la autocompasión. La teoría AIP de EMDR postula que durante el procesamiento EMDR, las redes de memoria de eventos traumáticos se transforman cuando se vinculan y se integran con material más adaptativo.

La aplicación de CMT permitió la creación de redes de memoria más adaptativas y positivas, que contienen información positiva y realista sobre las fortalezas, cualidades y recursos personales de Tom. La construcción y el fortalecimiento de estas redes de memoria con CMT las hizo más disponibles durante el procesamiento del trauma para que esta nueva información pudiera integrarse en las antiguas redes de memoria de “no ser lo suficientemente bueno”.

Resolución de los síntomas somáticos de Tom y la fobia a la firma de firmas

Después de su reciente accidente automovilístico menor, Tom desarrolló miedo de firmar con su nombre y reportó sentimientos abrumadores de culpa y vergüenza junto con síntomas físicos de angustia. El caso de Tom proporciona más información sobre el papel que los recuerdos traumáticos pueden tener en el funcionamiento psicológico y fisiológico de un individuo.

Durante EMDR, Tom se dio cuenta de que se había cerrado emocionalmente después de la trágica muerte de su hermana y que nunca había procesado muchos aspectos de sus recuerdos. Recordó muchos detalles y llegó a reconocer el significado de su firma y a comprender su vínculo con la muerte de su hermana. Obtuvo una idea de cómo su reciente RTA había activado partes de esas redes de memoria aisladas, provocando un deterioro de la función y una gran ansiedad.

Se podría mirar este escenario a través de una lente freudiana y ver elementos de represión. Freud (1955) propuso que las experiencias traumáticas de la niñez pueden reaparecer más adelante en la vida “como un fantasma no resuelto que no descansará hasta que el recuerdo haya sido resuelto y roto el hechizo” (p. 122). Loftus y Ketcham (1994) capturaron maravillosamente esta idea en la siguiente afirmación:

Como un homúnculo mágico en la mente inconsciente que periódicamente se aventura a salir a la luz del día y se apodera de un recuerdo, se escabulle bajo tierra y lo almacena en un rincón oscuro del yo insensible, esperando algunas décadas antes de desenterrarlo y arrojarlo. volver a salir. (pág. 214)

La teoría EMDR tiene una perspectiva diferente de los recuerdos olvidados. El modelo AIP de Shapiro (2001) propone que los recuerdos no procesados pueden almacenarse en redes de memoria aisladas y pueden existir fuera de la conciencia hasta que son activados disfuncionalmente por experiencias actuales con cierta similitud con el evento original.

Este parece haber sido el caso de Tom. La experiencia de su propio accidente automovilístico, en el que pensó que podría haber muerto, le recordó el accidente de su hermana décadas antes y activó esa red de memoria aislada, produciendo síntomas psicológicos y somáticos relacionados. Cuando el tratamiento EMDR se centró efectivamente en los recuerdos de la muerte de su hermana y en aquellos relacionados con la firma de su nombre, Tom se dio cuenta de los vínculos entre la muerte de su hermana, su firma y su reciente RTA. Los recuerdos aislados se integraron con información más adaptativa (p. ej., autocompasión) y los síntomas se resolvieron.

Recomendaciones

Como profesionales, los terapeutas deben continuar examinando los datos de la investigación y estar abiertos a nuevas ideas y desafíos. Este estudio de caso sugiere que los ensayos controlados aleatorios (ECA) no son el único método para evaluar terapias. El caso de Tom ha demostrado que los informes de los estudios de caso pueden contribuir al conocimiento de la consejería.

Recomendamos que se diseñen investigaciones futuras para investigar más a fondo los hallazgos preliminares de este estudio. Se podría utilizar un estudio de caso de referencia múltiple para examinar las contribuciones individuales de CMT y EMDR. Examinar la evidencia de los resultados de la terapia a partir de estudios de casos únicos es esencial si nosotros, como comunidad terapéutica, pretendemos desarrollar conocimientos sobre las técnicas de tratamiento ( McLeod, 2010 ).

A medida que el asesoramiento y la psicoterapia continúan creciendo y evolucionando como profesión, los desarrollos de enfoques de tercera ola como la atención plena ( Segal et al., 2002 ) y la terapia centrada en la compasión (Gilbert & Irons, 2004) ofrecen nuevos y emocionantes desafíos para investigar. Recomendamos investigaciones futuras que investiguen el valor de agregar CMT a EMDR.

Conclusión

Las investigaciones actuales sugieren que las personas que tienen la capacidad de ser compasivos consigo mismos y tienen una mayor resiliencia emocional están mejor equipadas para afrontar las dificultades y presiones de la vida de una manera psicológicamente más saludable (Gilbert et al., 2006 ) . La adición de CMT a EMDR parece haber ayudado a Tom a desarrollar una comprensión de sus síntomas psicológicos (incluidos los sentimientos de vergüenza y culpa) y fisiológicos. El caso de Tom ha demostrado que las intervenciones creativas utilizadas dentro de CMT y EMDR podrían resultar útiles para algunas personas remitidas a intervención psicológica. Este caso ha enfatizado que desarrollar la autocompasión puede ser un complemento importante de la terapia.

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